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春雨工程第三版教材
作者:佚名  文章来源:本站原创  点击数  更新时间:2008-3-21 10:42:07  文章录入:春雨  责任编辑:春雨

酒精性肝病

 

酒精性肝病是因长期、大量饮用各种含乙醇的饮料所致的肝脏损害性疾病,主要表现为三种形式:酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化,这三种形式可单独或混合存在。本病在欧美等国多见,近年我国亦有上升之趋势。

[病因和发病机制]

酒精性肝病与饮酒的时间长短、量的多少和酒的品种有关。长期饮酒可导致酒精性脂肪肝、短期大量饮酒可导致酒精性肝炎,如每日摄入乙醇量在80克以上,持续10-15年,即有可能导致酒精性肝硬化。

饮酒后有80%的乙醇迅速被吸收,主要在小肠吸收,其中90%在肝内代谢。肝细胞的乙醇脱氧酶把乙醇分解为乙醛,再通过乙醛脱氢酶转化为乙酸、最终代谢为二氧化碳和水、在上述过程中产生大量的氢离子,可把辅酶I转化为还原型辅酶I,后者又可把丙酮酸还原为乳酸。因此,乙醇的代谢使得正常的肝脏氧化还原失调。还原型体酶I的作用又使脂肪酸的氧化减少,合成增多,促进了甘油三酯的形成,使其在肝细胞内堆积而形成酒精性脂肪肝。大量饮酒可使乙醛明显增多,乙醛对肝细胞有多种毒性,如抑制谷胱甘肽的合成,使清除自由基的功能减退,影响蛋白合成等,可促进肝细胞的变性、坏死和炎症细胞浸润而形成的酒精性肝炎。在以上两种病变的基础上,长期的乳酸增多可使脯氨酸增加,促进胶原的合成和纤维化,最终导致酒精性肝硬化、免疫紊乱也参与了酒精性肝病的形成,在肝窦壁上有IGA的沉积,CD+4和CD+8的淋巴细胞,主要组织相容复合物表达于肝细胞上与酒精性透明小体和坏死有关,提示细胞毒T细胞和肝细胞的相互作用在发病机制起重要作用。

酗酒者仅部分人发生明显的肝损害,研究显示,增加酒精性肝病发生的危险因素有:①饮酒量及饮酒时间:一般而言,平均每日摄入醇80g达10年以上才会发展为酒精性肝硬化,但短期反复大量饮酒可发生酒精性肝炎;②遗传易感因素:被认为与酒精性肝病的发生密切相关,但具体的遗传标记尚未确定。日本人和中国人ALDH的同工酶有异于白种人,其活性较低,饮酒后血中乙醛浓度很快升高而产生各种酒后全身反应,令其不可能长期大量饮酒,这与日本人和中国人酒精性肝病患病率较西方人低有关;③性别:同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病;④乙型或丙型肝炎病毒感染,可增加酒精性肝病发生的危险性,并可使酒精性肝病损害加重;⑤营养因素:酒精可代替食物提供热量,致使长期饮酒者往往不能保持正常饮食结构,蛋白质和各种营养物质缺乏会加重酒精的肝损害。

[病理]

酒精性脂肪肝表现为肝细胞肿胀、充满脂滴、胞核被挤向一边。酒精性肝炎表现为肝细胞坏死,炎症细胞浸润,肝细胞周围有嗜酸性蛋白样物质的沉积称为酒精性透明小体或Mallory小体。酒精性肝硬化除了有纤维化和假小叶形成外,还伴有酒精性脂肪肝和酒精性肝炎的某些改变。

[临床表现]

酒精性脂肪肝为最常见和最轻的类型。通常无症状或症状轻微,有肝区不适,易疲倦等,肝大、质地柔软,并有压痛。酒精性肝炎表现为食欲不振、恶心、呕吐、乏力等,类似于病毒性肝炎。重症患者可有腹水、肝性脑病。酒精性肝硬化亦与病毒性肝硬化相似,有肝功能减退和门静脉高压两大表现,但贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育等更常见。腹水出现较早,但脾大不明显。

[实验室和其它检查]

血清胆红素和天门冬氨基酸转移酶(AST)、丙氨酸、氨基酸转移酶(ALT)在酒精性脂肪肝和肝硬化中正常或轻度升高,在酒精性肝炎中则明显升高,以AST更为明显,AST/ALT>2。γ-GT和ALP亦显著升高,以γ-GT更为明显,此外还有血清IGA、尿酸、乳酸盐、甘油三酯的升高、血糖和血镁的下降、酒精性脂肪肝的超声显像表现为肝实质弥漫性细点回声,深部肝组织回声递减。

[诊断]

根据饮酒史相应的临床表现和实验室检查不难作出诊断,必要时可作肝穿刺活检。应与非酒精性脂肪性肝炎,病毒性肝炎和其它原因的肝硬化相鉴别。

(一)酒精性脂肪肝、酒精性肝炎及酒精性肝硬化。三者可各为独立疾病,亦可合并存在。

(二)酒精性脂肪肝常见症状或仅有肝肿大或轻微黄疸。极少数可出现非肝硬化门脉高压轻度增高,肝功能多正常。

(三)酒精性肝炎轻症者,症状轻微或似酒精性脂肪肝,多有食欲不振、肝区隐痛、疲乏无力、消瘦、黄疸。酒精性肝炎与脂肪肝并存者为脂肪肝炎。

(四)酒精性肝硬化多数由活动性酒精性肝炎发展而成,有慢性肝炎症状及肝硬化的临床表现。

(五)长期、大量饮酒史为酒精性肝病诊断的必要依据之一。

(六)血清门冬氨酸转氨酶(AST)显著增高,而丙氨酸转氨酶(ALT)正常,二者之比达2-5:1。

(七)B型超声检查对脂肪肝诊断有帮助,酒精性肝炎、肝硬化的超声检查所见同其它肝炎、肝硬化。

(八)肝活组织检查可帮助诊断,并为治疗预后提供依据。

[治疗]

最重要的措施是立即戒酒,如发生戒酒综合征(表现为谵妄、震颤),可给予氯氮卓、酒精性脂肪肝无特殊治疗。酒精性肝炎应高蛋白饮食,并补充多种维生素,必要时可静脉使用B族、C、K等维生素。还应注意补钾、补镁、补锌。糖皮质激素的使用尚有争议。可试用于轻至中度酒精性肝炎,但重症不宜使用。酒精性肝硬化的治疗同病毒性肝硬化。

[辨证论治]

中医认为湿是本病的主要病理因素。病机演变涉及湿热、寒湿、肝郁脾虚,血瘀阻络及肝阴受损。临床上当以此为基础,辨明湿热、寒湿、肝郁脾虚的主次,血瘀的轻重。同时,肝郁可以化火;郁热、湿热均可耗伤阴血。故还应注意阴血虚损的有无。

一、倦怠,易疲劳,食欲下降,腹胀满等症状,既可见于脾虚,亦可湿浊所常见。临证时辨其虚实,重在结合治疗、伴有症状及形体的观察。若舌质暗或正常,苔腻,兼见恶心、呕吐、腹泻,形体肥胖而有力,脉沉滑者,乃湿浊内阻;舌质淡胖,边有齿痕,苔薄微腻,疲乏显著,脉濡者,则以脾虚为主。

二、区别阳黄阴黄

黄疸为本病的常见体征之一,根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。阳黄者,湿热郁蒸为病,黄色鲜明如橘,发病较急,病程尚短,或伴有发热;阴黄者,寒湿困脾所致,黄色晦暗如烟熏,病程较长,肋下结癥肝病(肝脾肿大)。

三、察血瘀阻络的轻重,辨阴血虚损的有无

本病的瘀血见症,可有舌质深暗或紧,肝区疼痛显著,或肋下触及明显肿大的肝脏、脾脏,甚则有触痛,若见舌质红、苔黄,头晕目眩,为肝热;症见失眠,腰酸腿软,劳累后肝区疼痛加重,易阴虚血亏之证。

[辨证施治]

根据疾病发展的不同阶段和证候特点,制定扶正、祛邪之法。扶正有益肝气、养肝阴、补脾、益肾之不同;祛邪有解酒毒、祛湿热、化痰浊、理气祛痰之异。一般来说,疾病初期宜清化湿热、利胆退黄;中期宜行气活血,消癖化痰;后期宜扶正祛邪,攻补兼施,做到补虚不充实,泄实不忘虚。然本病是由酒之湿热二性,蕴积化毒,损伤脏腑所致,故其治疗大法当在辨证施治的基础上,配合解酒毒药物,以分清湿热。化解酒毒当首重脾胃,使其从肌腠透发或从小便利,排出体外。既要发挥辨证论治的特色又要重视在不同病症中突出解酒毒的作用,才能更好达到治疗目的。

1.基本治法

利湿化浊、清热解毒

基本方:滑石、茵陈、泽泻、黄芩、石菖蒲、川贝母、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻,随证加减。

2.分型施治

(1)湿浊中阻,治则除湿和中,方用胃苓汤加减。

(2)湿热蕴结,治则清热利湿,方用茵陈蒿汤加减。

(3)寒湿困脾,治则温中化湿,方用茵陈术附汤加减。

(4)肝郁脾虚,治则疏肝健脾化湿,方用柴苓汤加减。

(5)肝郁血瘀,治则活血化瘀,疏肝理气,方用复元活血汤加减。

(6)肝阴不足,治则养阴柔肝,方用一贯煎加减。

3.中成药:主要用五苓散、甘露消毒丸、葛花、解醒丸、五子地黄丸等辨证用之。

在戒酒及保证营养平衡的前提下,我院对于酒精性肝病的治疗,主要采用独创的中药“复方同步疗法”,根据酒精性脂肪肝、肝炎及肝硬化等病情之不同,分别运用不同的系列处方。如降酶丸、肝复康胶囊、养肝退黄丸等,对合并脂肪肝则加用护肝降脂胶囊,发展至肝硬化者则加用通络软坚胶囊等,对肝硬化门脉高压、脾大者,则配合缩脾胶囊等软肝缩脾、缓解门脉高压。从而有效消除炎症、减轻肝细胞坏死,阻逆肝纤维化的发生发展,临床疗效明确。

[预后]

酒精性脂肪肝:一般预后良好,在禁酒和高蛋白饮食治疗后,1个月之内肝内脂肪逐渐消失。

酒精性肝炎:预后较差,若能及时禁酒,经治疗多数可以康复,病死率1.5%-8%,死亡原因主要是肝衰竭,偶可死于肺脂肪栓塞引起的休克状态、低血糖和急性胰腺炎。

酒精性肝硬化:预后较其他肝硬化为好,戒酒者预后比继续饮酒者为佳。肝硬化的死亡原因为肝衰竭(30%-50%)、出血(25%)、肾衰竭(10%)或感染(10%-25%)。文献报道本病亦可并发原发性肝细胞癌,占5%,并发肝细胞癌者多为大结节性肝硬化。

 

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